Phụ lục VI: MẪU VĂN BẢN KÊ KHAI GIÁ

(Kèm theo Nghị định số 85/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 7 năm 2024 của Chính phủ)

Thóc tẻ gạo tẻ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: 123
V/v kê khai giá hàng hóa, dịch
vụ bán trong nước hoặc xuất
khẩu
Vĩnh Long, ngày..16..tháng..7..năm..2025..

Kính gửi: Sở Nông nghiệp & Phát triển Nông thôn



Thực hiện quy định tại Luật Giá, Nghị định số 85/2024/NĐ-CP ngày 10 tháng 7 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Giá.

Thóc tẻ gạo tẻ gửi Bảng kê khai mức giá hàng hóa, dịch vụ bán trong nước hoặc xuất khẩu (đính kèm).

Mức giá kê khai này thực hiện từ ngày 01/01/2025 00:00:00

Thóc tẻ gạo tẻ xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của mức giá mà chúng tôi đã kê khai.

Nơi nhận:
- Như trên:
- Lưu.

(Ký tên, đóng dấu)





- Họ và tên người nộp biểu mẫu : Người chuyển

- Địa chỉ đơn vị thực hiện kê khai: Vĩnh Long

- Số điện thoại liên lạc : 01234656

- Email :

- Số Fax :

GHI NHẬN NGÀY NỘP VĂN BẢN KÊ KHAI GIÁ CỦA CƠ QUAN TIẾP NHẬN

(Cơ quan tiếp nhận văn bản kê khai giá ghi ngày, tháng, năm nhận được văn bản kê khai giá và
đóng dấu công văn đến)

Sở Nông nghiệp & Phát triển Nông thôn
Số: 1
Ngày nhận hồ sơ: 16/07/2025
Ngày duyệt hồ sơ: 16/07/2025

Thóc tẻ gạo tẻ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Vĩnh Long, ngày..16..tháng..7..năm..2025..

BẢNG KÊ KHAI MỨC GIÁ

(Kèm theo công văn số 123 ngày 16 tháng 7 năm 2025 của Thóc tẻ gạo tẻ

1. Mức giá kê khai bán trong nước:

STT Tên hàng hóa, dịch vụ Đặc điểm kinh tế -
kỹ thuật, quy cách
Đơn vị
tính
Loại giá
(bán buôn, bán lẻ)
Giá kê khai kỳ liền kề trước
(kèm số văn bản kê khai)
Giá kê khai
kỳ này
Thời điểm định giá,
điều chỉnh giá
Mức tăng/ giảm so với
kỳ liền kề trước
Tỷ lệ tăng/ giảm so với
kỳ liền kề trước
Ghi chú
1 thóc gạo Bán lẻ 25.000 25.500 500 2 %
2 Bán lẻ 100
3 Bán lẻ 100
4 Bán lẻ 100
5 Bán lẻ 100
6 Bán lẻ 100
7 Bán lẻ 100

2. Mức giá kê khai bán xuất khẩu:

3. Phân tích nguyên nhân điều chỉnh giá bán giữa lần kê khai giá kỳ này so với kỳ liền kề trước: nêu cụ thể nguyên nhân do biến động của các yếu tố hình thành giá và các nguyên nhân khác tác động làm tăng hoặc giảm giá hàng hóa, dịch vụ.

4. Ghi rõ mức thuế giá trị gia tăng đã bao gồm trong giá.